关于调整鄂州市基本医疗保险有关政策的意见

　　各基本医疗保险参保单位、两定单位及参保人员：

　　为进一步贯彻落实《中华人民共和国社会保险法》，切实保障广大参保人员特别是退休人员的医疗保险待遇，认真解决群众反映的重点问题，根据省人社厅、省卫生厅有关文件精神，结合我市实际，经研究，对鄂州市基本医疗保险有关政策调整提出如下意见：

　　一、调整城镇职工基本医疗保险缴费基数

　　将用人单位缴纳基本医疗保险费的基数由原来按单位在职职工工资和退休人员退休金总额缴纳，调整为按在职职工工资总额缴纳(即由双基数改为单基数)。

　　调整城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险(公务员医疗补助)的缴费费率

　　将城镇职工基本医疗保险单位缴费费率由6%调整为8.5%;参加城镇职工基本医疗保险的在职职工个人缴费费率不变，仍为其个人缴费基数的2%。

　　城镇职工补充医疗保险(公务员医疗补助)缴费费率由4%调整为5%。

　　原灵活就业人员和个人续保缴费人员，单位和个人缴费均由个人承担的，缴费费率亦同步调整。

　　三、调整城镇职工大额医疗保险缴费标准

　　将城镇职工基本医疗保险大额医疗保险缴费标准从每人每年100元调整为每人每年120元。

　　四、关于城镇职工基本医疗保险个人账户配入比例

　　城镇职工基本医疗保险个人账户的配入仍以单位为其申报缴费基数的6%作基数，按年龄段及其相应比例配入，即：30周岁以下(含30岁，下同)为11%，31至40岁为16%，41至50岁为24%，51至60岁为30%，61至70岁为40%，71岁(含71岁)以上为55%;个人缴费的2%仍全额配入个人账户。

　　将原规定“单位缴费基数高于相应人群平均缴费基数的多缴部分全部配入个人账户”，调整为“80%配入个人账户、20%进入统筹基金”。

　　城镇职工补充医疗保险(公务员医疗补助)缴费费率由4%调整为5%后，2.5%配入个人账户，2.5%进入统筹基金。

　　退休人员个人账户计入基数按上年度本人基本退休(养老)金确定。上年度本人基本退休(养老)金高于我市上年度在岗职工年平均工资300%的，按300%确定;低于我市上年度在岗职工年平均工资60%的，按60%确定。

　　五、城镇职工基本医疗保险累计缴费和实际缴费同时达到规定年限的退休人员不再缴费

　　(一)参加城镇职工基本医疗保险的人员，达到法定退休年龄并办理了退休手续，累计缴费年限(含视同累计缴费年限)男最低满30年，女最低满25年;实际连续缴费年限(含视同实际缴费年限)最低满10年;同时按照最新标准一次性缴清10年(120个月，下同)大额医疗保险费后，不再缴纳医疗保险费，终生享受医疗保险待遇。

　　(二)城镇职工基本医疗保险视同累计缴费年限的认定。鄂州市城镇职工基本医疗保险制度实施(2001年7月1日)前参加工作的人员，其2001年7月1日前的工作年限;与单位解除劳动关系由个人续保的人员，其2001年7月1日前的工作年限。符合国家工龄计算条件的，由有关职能机关认定后，视同累计缴费年限。

　　退役士兵的服役年限、转业军人的军龄，视同累计缴费年限。

　　(三)城镇职工基本医疗保险视同实际缴费年限的认定。鄂州市外转入的人员，其在原统筹地区的实际缴费年限，视同实际缴费年限，重复缴费期间的年限不重复计算;原按灵活就业人员政策参保的退休人员一次性补缴的年限，视同实际缴费年限。

　　六、关于一次性补缴基本医疗保险费的规定

　　参保职工达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，既可以一次性补缴，也可以随单位继续缴费(灵活就业人员自行缴费)，直至达到规定的缴费年限。

　　选择一次性补缴的，须按补缴当年标准一次性补缴其不足年限的基本医疗保险费(只补缴单位缴费部分)和大额医疗保险费，同时一次性缴清10年大额医疗保险费;参加了补充医疗保险(公务员补助)的退休人员还应补缴不足年限的补充医疗保险费(公务员补助)。补缴费用全额进入统筹基金，终生享受医疗保险待遇。

　　选择随单位缴费的，可随单位缴费(灵活就业人员继续自行缴费)直至达到规定的缴费年限，再按最新标准一次性缴纳10年大额医疗保险费，不再缴纳医疗保险费，终生享受医疗保险待遇。

　　(一)达到法定退休年龄的参保人员需一次性补缴的，由其所在单位负责统一组织，统一申报，并承担相应代扣代缴责任。灵活就业人员由个人到市医保经办机构申请补缴。

　　(二)退休人员因不足最低累计缴费年限(含实际缴费年限)需补缴基本医疗保险费的计算公式：

　　不足最低累计缴费年限(含实际缴费年限)时基本医疗保险费一次性补缴金额=全市上年度在岗职工年平均工资×本人缴费不足年数×8.5%。

　　不足最低累计缴费年限(含实际缴费年限)时大额医疗保险费一次性补缴金额=本人缴费不足年数×大额医疗保险费最新缴费标准。

　　不足最低累计缴费年限(含实际缴费年限)时补充医疗保险费(公务员补助)一次性补缴金额=全市上年度在岗职工年平均工资×本人实际缴费不足年数×5%。

　　七、关于灵活就业人员参保的规定

　　(一)凡缴纳了城镇职工养老保险，未达到退休年龄且未办理退休手续的灵活就业人员，均可参加城镇职工医疗保险，

　　(二)灵活就业人员参保缴费以我市上年度在岗职工年平均工资为基数，按单位和职工个人缴费的费率之和缴费,同时缴纳大额医疗保险费。参保第一年实行6个月的调控期，调控期间的医疗费用统筹基金不予支付，调控期满后按规定享受医疗保险待遇。

　　(三)原参加了城乡居民医保的灵活就业人员，按灵活就业人员政策参加城镇职工医保的，不设调控期;但参加城乡居民医保的缴费年限不视同城镇职工医保连续缴费年限。

　　八、建立城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹制度

　　(一)职工普通门诊统筹基金实行全市统一管理，根据全市职工参保人数，按每人每年55元标准从医保统筹基金中列支。

　　(二)参加城镇职工基本医疗保险的人员在职工门诊统筹定点医疗机构(即城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构)看病就医发生的符合规定的医药费用，按45%的比例在定点医疗机构即时报销。

　　(三)城镇职工基本医疗保险参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构报销日最高支付限额为20元，门诊统筹报销年最高支付限额为400元。

　　(四)城镇职工基本医疗保险的普通门诊统筹筹资标准及待遇水平将随着经济社会发展作适当调整，其管理和具体操作办法由市人力资源和社会保障部门制定。

　　九、调整基本医疗保险住院起付标准

　　统一城乡居民基本医疗保险一档、二档、城镇职工基本医疗保险等三项基本医疗保险的住院起付标准。

　　基本医疗保险在乡镇卫生院的住院起付标准统一为100元;在市内一级医院住院的起付标准由100元调整为300元(惠民医院起付标准减半为150元);在市内二级医院住院的起付标准由300元调整为500元;在市内三级医院住院的起付标准由500元调整为800元;市外转诊住院的起付标准统一为1200元。

　　城镇职工基本医疗保险参保人员12个月内(城乡居民基本医疗保险参保人员1个年度内)因病住院两次及以上的，其第二次及以上的住院起付标准减半;但第二次及以上在乡镇卫生院和市内一级医院住院的，住院起付标准维持不变。

　　十、调整城乡居民基本医疗保险住院报销比例

　　城乡居民基本医疗保险一档在二级医院住院费用501-2000元的报销比例由60%上调至65%，2001元以上的报销70%;三级医院住院费用801-3000元的报销比例由45%上调至50%，3001-10000元的报销55%，10001元以上的报销65%;市外转诊住院费用1201-5000元的报销比例由40%上调至45%、5001-20000元的报销比例由45%上调至50%、20001元以上的报销比例由50%上调至60%(AAA级的省级定点医疗机构在上述报销比例的基础上提高5%)。

　　城乡居民基本医疗保险二档在二级医院住院甲类药品和普通医疗费用报销75%，三特费用(特殊检查、特殊治疗和特殊用药)的报销比例由60%上调至65%;在三级医院住院甲类药品和普通医疗费用报销65%，三特费用的报销比例由50%上调至55%;市外转诊住院甲类药品和普通医疗费用报销比例由50%上调至60%，三特费用的报销比例由40%上调至45%。

　　十一、调整城镇职工基本医疗保险大病报销政策

　　取消鄂州市《关于适当调整和提高参加医疗保险人员待遇的通知》(鄂州劳社[2006]8号)中关于“参保人员单次住院，除目录外费用外，个人自付费用超过2000元的，由统筹基金对超过2000元以上的费用给予补助。参加基本医疗保险人员，按40%给予补助;参加公务员补助或补充医疗保险人员，按60%给予补助。2000元以下(含2000元)不予补助”的规定。

　　对于个人负担较重的合规医疗费用实行再报销：对于住院合规费用按照城镇职工基本医疗保险政策报销后，个人自付费用超过8000元以上的部分，由城镇职工大额医疗保险基金进行再报销。只参加基本医疗保险和参加了补充医疗保险(或公务员补助)的报销比例分别为：8000-30000元(含30000元，下同)报销54%和56%，30000-50000元报销64%和66%，50000以上的报销74%和76%。

　　十二、调整基本医疗保险安装各种人造器官和高值耗材的报销比例

　　单个植入机体大型材料和使用的高值耗材在5000元以下的费用，据实计入城乡居民医保一档、二档、城镇职工医保的报销范围;费用在5000-30000元的部分，城乡居民医保一档、二档、城镇职工医保分别按30%、50%、70%的比例计入报销范围;费用超过30000元以上的部分，城乡居民医保一档全部自费，城乡居民医保二档、城镇职工医保分别按20%、50%的比例计入报销范围。上述按比例计入报销范围的费用分段计算，累加支付。

　　十三、提高城乡居民基本医疗保险部分重大疾病医疗保障水平

　　(一)对0—14岁先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉狭窄等4个病种以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压等，统一定额结算标准为先天性房间隔缺损2周岁以上2万元、2周岁以下(含2周岁)3万元，先天性室间隔缺损2周岁以上2万元、2周岁以下(含2周岁)3.2万元，先天性动脉导管未闭2周岁以上1.3万元、2周岁以下(含2周岁)2万元，先天性肺动脉瓣狭窄2周岁以上2万元、2周岁以下(含2周岁)3万元。

　　上述费用由医保统筹基金承担总费用的70%，民政救助基金承担总费用的20%，参保患儿家庭承担总费用的10%。其中，对于低保户、特困优抚家庭患儿和孤儿，医保统筹基金承担总费用的75%，民政救助基金承担总费用的25%，参保患儿家庭不承担费用。

　　(二)对符合急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病诊断标准，且符合卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》(卫办医政发[2010]90号)文件规定，办理医保转诊审批手续后在定点救治医院就医的0-14周岁参保患儿,医疗费用定额结算标准为：儿童急性淋巴细胞白血病标危组患者8万元,中危组患者12万元,儿童急性早幼粒细胞白血病患者8万元。

　　上述费用由医保基金承担总费用的70%，参保患儿家庭承担总费用的30%;其中，对于低保户、特困优抚家庭患儿及孤儿，由医保基金承担总费用的80%，民政救助资金承担总费用的20%，参保患儿家庭不承担费用。

　　(三)宫颈癌、乳腺癌患者在定点医疗机构手术治疗，取消起付线，不受城乡居民基本医疗保险药品目录限制，住院医疗费用在最高支付限额内(宫颈癌在三级医院为11000 元，二级医院9000 元;乳腺癌在三级医院为10000 元，二级医院8000 元)的部分，在三级医院按70%的比例报销，在二级医院按80%的比例报销。超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担。

　　(四)耐多药肺结核患者在定点医疗机构进行规范化(疗程24 个月)治疗时，医疗费用在最高限额标准内(12000 元/例)的部分按70%的比例报销，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担(如设有财政专项经费的公共卫生服务项目或实施全球基金结核病控制项目，首先按照财政专项经费补助政策或项目基金使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按规定结算，报销总额不得超过医疗费用)。

　　(五)重性精神病患者住院报销时取消起付线，不受城乡居民基本医疗保险药品目录限制，住院医疗费用(控制在6000 元/人/年)按照70%的比例予以报销。

　　十四、提高基本医疗保险最高支付限额

　　城乡居民医保一档的最高支付限额调整为10万元;城乡居民医保二档最高支付限额调整为参保第一年10万元，参保第二年12万元，参保第三年15万元;城镇职工最高支付限额调整为参保第一年12万元，参保第二年20万元，参保第三年30万元。

　　十五、建立基层医疗机构住院首诊制度

　　参保人员患病(除急诊外)，原则上首先应在市内二级及以下定点医疗机构就诊。凡市内二级及以下定点医疗机构不能诊治的患者，方可转市内三级定点医疗机构治疗，按市内三级医院标准报销;患者未经市内二级及以下定点医疗机构转诊而直接进入市内三级定点医疗机构治疗的，在市内三级医院报销标准基础上降低2%。

　　对参保人员因病情确需转市外医疗机构治疗的，政策范围内费用实行首付制，经本市最高级别综合医院(市中心医院)提出转诊审批意见(转省外医疗机构需要由省级定点转诊医院提出转诊意见)，报市医保局备案后，城镇职工参保人员转市外省内定点医疗机构首付10%、城乡居民参保人员转市外省内定点医疗机构零首付;城镇职工、城乡居民转市外省内非定点医疗机构及省外医疗机构分别首付20%、10%;参保人员选择医院，个人提出要求转诊并在市医保局履行登记备案手续的，城镇职工、城乡居民参保人员转市外省内定点医疗机构分别首付20%、10%;转市外省内非定点医疗机构及省外医疗机构分别首付30%、 20%。

　　上述城镇职工医保外转就医人员首付后，再按三级医疗机构相关规定报销;城乡居民医保外转就医人员首付后，再按市外转诊相关规定报销。

　　十六、原鄂州市基本医疗保险有关政策的规定与本意见相悖的，以本意见为准。本意见从2013年7月1日起实施。